3 feb: Vandaag weer een lekker rustig daggie.
Yolanda komt donderdag pas weer omdat ze dan met mij mee gaat naar het
ziekenhuis voor de 20 weken echo ook al is Lien 19 weken. Wel heb ik lekker een
wasje gedaan. Ik hoorde van de buurvrouw dat de loodgieter morgen de hele dag
bij ze komt. Zou het probleem dan eindelijk opgelost gaan worden!? 😀 Wauw dan
kunnen ze daarna even langs komen om de schade op te nemen en te repareren en
de bouwdrogers weer mee te nemen. En dan kunnen wij eindelijk aan de slag met
de kinderkamer! Hé hé!!!
4 feb: M’n zus Mariëlla is vandaag jarig!!
Vandaag staat de wekker om 8u omdat de loodgieters tussen 8u en 9u komen om de boel open te breken bij de buren boven. Op een gegeven moment werd er even bij mij aangebeld want ik merkte dat de hondjes er op reageerde maar ik bleef nog lekker liggen want bij mij hadden ze toch niks te zoeken ? Rond 9u kreeg ik een Appje van de buuf dat ze begonnen met open breken en inderdaad dat heeft tot zeker 11:30 geduurd. Ze hadden het allemaal goed gedaan en kwamen tot de conclusie dat er 2 leidingen lek waren waarvan 1 zelfs de boel al behoorlijk liet rotten. Die zijn dus helemaal vervangen en nu moet het probleem over zijn? Morgen komen ze van een ander bedrijf de schade opnemen en misschien de bouwdrogers ook mee nemen als ze van mening zijn dat het al droog genoeg is allemaal. Om 12u waren ze klaar en om 12:30 stond de huishoudelijke hulp voor de deur. Die ging weer lekker haar gang en ondertussen waren we ook aan het kletsen. Was best een diep gesprek vandaag. Behoorlijk persoonlijk van haar kant af. Oehh Syllie is zenuwachtig want om 16:30 hebben we weer een bezichtiging!! 😀 😀 😀 Ik heb echt het gevoel dat dit m gaat worden. Ik had zelfs mn advocaat ook even gebeld wat ik moet doen als ik m wil? Want hoe kom ik aan t geld hahaha! Hij zei mij dat ik de ergo even moest bellen maar die is door omstandigheden even afwezig. Dus dan maar mailen. Maar ik zal mn advo vandaag of morgen wel bellen met de beslissing! 😀 Vandaag om 19:30 komt ook de kraamzorg aan huis gaan we even kennis maken over hoe en wat. Druk en spannend daggie voor Syllie dus! 😀 😀 😀 Foto van mn buik
De bezichtiging ging goed! We hebben zelfs een bod gedaan. Want er werd verteld dat er al een bod was en smorgens waren er al mensen wezen kijken en toen wij aankwamen waren er ook kijker. Dus het was willen we hem ja of nee? Dan moeten we nu een bod uit brengen! Spannend hoor! Morgen horen we of deze goed is of we boven de andere bieding zitten.
Om 19:30 was de kraamverzorgster Margot van Kidz Kraamzorg
er. Hele leuke dame ze had heel veel info dus ik pakte maar gauw een papier en pen
om het eea op te schrijven want ik wist zeker dat ik dat allemaal niet ging
onthouden. Gesprek verliep super goed en rond 21u ging ze weer weg.
Druk daggie met allemaal goede dingen! Nu uitgeput naar
bed toe.. ?
5 feb: Vanmorgen vroeg mn advocaat maar gebeld met het goede nieuws dat we een goed huis hebben gevonden en ik een bod gedaan heb. Hij wist even niets te zeggen omdat het best wel snel gaat allemaal maar ik legde hem uit dat we weinig keuze hadden. Het is nu of we zijn te laat. En daar gaf hij mij gelijk in. Toen ik het gesprek beëindigde werd ik terug gebeld door de makelaar en die feliciteerde mij dat ons bod gewonnen had en hij verzocht mij contact op te nemen met een hypotheek adviseur. Ondertussen kwam de meneer langs om de schade op te nemen na de lekkage en hij constateerde dat alles nog te nat was om de bouwdrogers mee te nemen dus die blijven nog staan. Daarna nam ik contact op met de hypotheker en vanmiddag die dag zat ik met mijn schoonouders bij de hypotheker om het financiële plaatje rond te krijgen. En dat is dus gelukt! 😀
6 feb: Vandaag weer een belangrijke dag! Onze meid is 19 weken en we krijgen de 20 weken echo! Anton heeft de middag vrij genomen om er bij te zijn en ook staat mn begeleidster om 14:30 voor de deur omdat zij ook mee gaat en dan kan ik haar ondertussen meer vertellen over ons huisje! 😀
Alles is goed met onze kleine meid! Hier een mooi filmpje van de echo!
7 feb: Vandaag bleef ik thuis. Ik was enorm moe en mn dinnie voelde zich ook niet echt top. Geen probleem natuurlijk kon ik lekker rustig aan doen! Wel voelden we vandaag onze meid voor het eerst!! 😀 Anton legde zijn hand op mijn buik en hij voelde soort van getik 🙂 Super leuk!!
Daarna gingen we naar Martijn de oudste broer van Anton.
Deze was namelijk 6 feb 40jaar geworden en dat werd deze dag gevierd! Daarna
gingen we eten bij mn schoonouders en uiteindelijk weer naar huis!
9 feb: Wat een verschrikkelijke storm! Er werd ook afgeraden om naar buiten te gaan als dat niet hoeft dus dat deden we ook echt niet! We deden lekker rustig aan en we gingen lekker uitgebreid ontbijten en daarna hebben we echt niks gedaan! Ook vandaag was onze kleine meid weer goed te voelen! Ik voel haar zelf nog niet bewegen maar als je je hand op mijn buik legt voel je een hoop! Blije papa en mama deze week!!!
Omdat dit stukje uit mijn vorige blog mij namelijk allemaal heel bekend voorkomen!
13 januari 2020 slaap ik een nachtje in het ziekenhuis zelfs met camera toezicht en dan gaan ze mij een nachtje evolueren. En 2 weken erna krijg ik de uitslag.
Bij CSAS is de persoon juist níet aan het snurken ‘s nachts wat wèl gebeurt bij mensen met het Obstructieve slaapapneu syndroom (OSAS).
De ademhaling kan vertragen tot minimaal aantal per minuut als 2 tot 3 maal waar 12-16 maal normaal is en kan geheel stilvallen. Als men onvoldoende ademhaalt heet dat hypoventilatie.
Door hypoventilatie ontstaat een hypercapnie; stapeling van koolzuurgas (CO2 of koolzuurdioxide) wat normaal gesproken uitgeademd moet worden maar door de weinige /geen ademhaling niet uitgeademd kan worden. Koolzuurgas is een afvalstof van ademhaling en kan problemen geven al dat onvoldoende afgevoerd kan worden. Slaapmedicatie kan de koolzuurstapeling of hypercapnie zelfs doen toenemen. Daarom is een goede diagnostiek van zeer groot belang.
Mensen met CSAS hebben:
Slaapproblemen waarbij men vaak wakker wordt, onrustig slaapt en niet in de diepe slaap komt
Moeite met inslapen
Slaperigheid of ernstige moeheid overdag
Vaak hoofdpijn bij het ontwaken
Niet uitgerust gevoel bij ontwaken
Vaak plassen in de nacht
Hypovolentie en daardoor mogelijk hypercapnie (zie hieronder)
Lichamelijke klachten op langere duur die vaak eerder onverklaarbaar leken (zie hieronder)
Hypoventilatie en hypercapnie
Hypoventilatie is het omgekeerde van hyperventilatie. Er wordt te weinig effectief geademd. Bij hyperventilatie zie je een te snelle ademhaling en te laag koolzuurgas (hypocapnie) en bij hypoventilatie juist een te langzame of stilvallende ademhaling en te hoge waarde van koolzuurgas. (hypercapnie)
Normaal gesproken leidt een stijgende koolzuurgas/ koolstofdioxidespiegel tot een ademhalingsprikkel. Probeer maar eens in het zwembad onder water te blijven, de prikkel die maakt dat je naar boven wilt om lucht te happen is dezelfde prikkel die als een reflex maakt dat je naar zuurstof snakt en je sneller gaat ademhalen.
Een slaapstoornis als gevolg van NAH blijkt vaker voor te komen dan tot voor kort werd gedacht. Slaap is nodig om de concentratie en denkvermogen te houden.
Een goede behandeling van slaapstoornissen na hersenletsel leidt meestal tot verbetering van cognitieve en psychologische problemen en verbetering van de energie c.q. werkprestaties. Ook kan een goed behandelde slaapstoornis hoofdpijnklachten en een aanwezige depressie verminderen en ernstige lichamelijke complicaties voorkomen.
Een slaapstoornis is niet alleen een risicofactor voor de ontwikkeling van een aantal psychische aandoeningen maar kan ook juist een alarmsignaal zijn van een ernstige psychische of lichamelijke (somatische) aandoening.
Slaapklachten kunnen bijvoorbeeld een teken zijn van de aanwezigheid van neurologische en andere somatische problemen zoals hartfalen, artrose en de ziekte van Parkinson.
40-65 % van de mensen met traumatisch hersenletsel klaagt over slapeloosheid. Studies tonen aan dat slaapstoornissen zich drie maal vaker voordoen bij mensen met traumatisch hersenletsel dan bij gezonde mensen. Ook mensen met een beroerte /hersenbloeding of infarct kunnen slaapproblemen krijgen.
Er worden schattingen gedaan van 60% van mensen met een beroerte. Met name van mensen met een hersenstaminfarct of hersenstambloeding is bekend dat zij slaapstoornissen ontwikkelen. Ook neurodegeneratieve ziekten als de ziekte van Parkinson en multi-systeem atrofie (MSA) kennen slaapstoornissen. Omgekeerd kan een slaapapneu (ademhalingsstilstand in de slaap) ook een herseninfarct veroorzaken..
Veel mensen met NAH krijgen wel slaapmedicatie om het inslaapprobleem te verhelpen maar worden niet ingesteld op een normaal slaap-waakritme. Slaapmedicatie kan zelfs een onontdekte en onbehandelde slaapstoornis als CSAS, met in potentie (levens-)gevaarlijke gevolgen, verergeren. Lees over CSAS onderaan deze pagina.
Wij pleiten dus voor een goede diagnostiek als een persoon met hersenletsel blijft klagen over slaapproblemen. Adressen slaapcentra onderin deze pagina , even als centra thuisbeademing.
Er zijn meerdere slaapstoornissen:
Wij pleiten dus voor een goede diagnostiek als een persoon met hersenletsel blijft klagen over slaapproblemen. Adressen slaapcentra onderin deze pagina , even als centra thuisbeademing.
Slaapregistratie diagnostiek:
De saturatie, zuurstofopname in het bloed wordt ook gedurende de hele nacht gemeten bij een slaaponderzoek.
Slaapfases geregistreerd in een slaap EEG De bovenste lijn toont de overgangsfase van in slaap vallen. De tweede lijn toont de tweede fase; begin van langzame golven met kleine uitbarstingen van activiteit.
De derde lijn toont de derde slaapfase; met grote langzame Delta golven. Idem bij de vierde lijn.
De vierde fase, de vijfde en onderste lijn, toont de REM slaap. Het toont korte heftige golfjes van intense hersenactiviteit tijdens de droom fase Rapid Eye Movement fase.
Er zijn meerdere slaapstoornissen:
Van een slaapstoornis spreekt men pas als iemand langer dan een maand slecht slaapt en hier overdag last van heeft.
In het algemeen worden slaapstoornissen ingedeeld in dyssomnieën en parasomnieën.
Dyssomnie houdt verband met duur, de kwaliteit en het tijdstip van de slaap:
Slaap-waak stoornissen o.a. narcolepsie met slaapaanvallen overdag die niet te weerstaan zijn. Ook abrupte spierverslapping aanvallen kunnen hierbij voorkomen.
Restless legs syndroom RLS: onrust of krampen of kortdurende schokken in de benen -zelfs zonder dat iemand zich dit bewust is.En PLMD Periodic Limb Movement Disorder.
Insomnia: problemen met in slaap vallen, te vroeg wakker worden en dan niet nogmaals in slaap kunnen vallen, vaak wakker.
Circadiane ritme slaapstoornissen of CRSD: problemen met het slaap waak ritme en het tijdstip dat met in slaap kan vallen. Bijvoorbeeld het “uitgestelde slaapfase syndroom”.
Apneusyndroom: CSAS of OSAS of mengbeeld. Ook een OSAS apneu door obstructie in de keel hals kan een kans op herseninfarct geven! CSAS wordt een alinea lager besproken.
Parasomniën houdt verband met abnormale verschijnselen of gedragingen tijdens de slaap.
Veel bewegingen in de slaap als slaapwandelen (somnabulisme)
Nachtelijke angstaanvallen (pavor nocturnus)
Slaapdronkenschap RBD =REM Behavior Disorder/ Remslaapgedragstoonis wat o.a. ook wel bij de ziekte van Parkinson gezien wordt
Centraal Slaap Apneu Syndroom, CSAS, na hersenletsel
Het ademhalingscentrum in de hersenen (hersenstam) regelt de ademhalingsfrequentie en het volume van de longinhoud. Normaal gesproken reageren de hersenen op een stijging van koolzuurgas en afname van zuurstof waarna het signaal wordt af gegeven aan de ademhalingsspieren om te ademen Gebeurt dit niet dan is dat een apneu.
Bij mensen met hersenletsel kan dit verstoord zijn. In het bijzonder bij mensen die hersenstamletsel hebben. Maar ook mensen die zuurstoftekort hadden als oorzaak van het hersenletsel zijn kwetsbaar voor deze aandoening. Ook patiënten met multi-systeem atrofie (MSA) en de ziekte van Parkinson kunnen dit (ongemerkt) hebben.
CSAS staat voor Centraal Slaap Apneu Syndroom, letterlijk vertaalt een slaap ademhalingsstoornis vanuit de hersenen. De hersenen geven onvoldoende of geen signalen af aan de ademhalingsspieren om adem te halen in de slaap.
Kenmerkend is de zeer grote moeite om in slaap te vallen, dat uren kan duren. De persoon wordt meermalen wakker als er niet geademd wordt uit een overlevingsreflex. Maar als dit zo vaak per nacht voorkomt dan is men enorm moe tegen de tijd van het opstaan uit bed.
CSAS , het centrale apneusyndroom, uit de hersenen komt wel gemengd voor met OSAS, het Obstructieve Slaap Apneu Syndroom, maar komt ook alleen voor.
Obstructieve Slaap Apneus kunnen optreden doordat uw spieren tijdens de slaap ontspannen, waardoor de tong en zachte delen in de keel de ademhaling blokkeren. Meestal wordt er luid bij gesnurkt. We spreken dan van het obstructief slaapapneu syndroom oftewel OSAS. Een slaapapneu kan in sommige gevallen zelfs een herseninfarct veroorzaken Lees over die kansen... klik hier voor meer info over OSAS
Bij CSAS is de persoon juist níet aan het snurken ‘s nachts wat wèl gebeurt bij mensen met het Obstructieve slaapapneu syndroom (OSAS).
De ademhaling kan vertragen tot minimaal aantal per minuut als 2 tot 3 maal waar 12-16 maal normaal is en kan geheel stilvallen. Als men onvoldoende ademhaalt heet dat hypoventilatie.
Door hypoventilatie ontstaat een hypercapnie; stapeling van koolzuurgas (CO2 of koolzuurdioxide) wat normaal gesproken uitgeademd moet worden maar door de weinige /geen ademhaling niet uitgeademd kan worden. Koolzuurgas is een afvalstof van ademhaling en kan problemen geven al dat onvoldoende afgevoerd kan worden. Slaapmedicatie kan de koolzuurstapeling of hypercapnie zelfs doen toenemen. Daarom is een goede diagnostiek van zeer groot belang.
Mensen met CSAS hebben:
Slaapproblemen waarbij men vaak wakker wordt, onrustig slaapt en niet in de diepe slaap komt
Moeite met inslapen
Slaperigheid of ernstige moeheid overdag
Vaak hoofdpijn bij het ontwaken
Niet uitgerust gevoel bij ontwaken
Vaak plassen in de nacht
Hypovolentie en daardoor mogelijk hypercapnie (zie hieronder)
Lichamelijke klachten op langere duur die vaak eerder onverklaarbaar leken (zie hieronder)
Hypoventilatie en hypercapnie
Hypoventilatie is het omgekeerde van hyperventilatie. Er wordt te weinig effectief geademd. Bij hyperventilatie zie je een te snelle ademhaling en te laag koolzuurgas (hypocapnie) en bij hypoventilatie juist een te langzame of stilvallende ademhaling en te hoge waarde van koolzuurgas. (hypercapnie)
Normaal gesproken leidt een stijgende koolzuurgas/ koolstofdioxidespiegel tot een ademhalingsprikkel. Probeer maar eens in het zwembad onder water te blijven, de prikkel die maakt dat je naar boven wilt om lucht te happen is dezelfde prikkel die als een reflex maakt dat je naar zuurstof snakt en je sneller gaat ademhalen.
Bij mensen met hersenletsel kan die prikkel vanuit de hersenen in de slaap wegvallen. De hersenen bij mensen met hersenletsel raken langzamerhand gewend aan het hoge koolzuurgas/ koolstofdioxide gehalte.
Dit leidt echter tot verzuring van het bloed en sufheid.
Hypercapnie kan ook gezien worden als complicatie bij mensen met COPD, door het onvermogen goed uit te ademen en er eigenlijk lucht in de longen achterblijft kan daardoor minder koolzuurgas CO2 wordt uitgeademd. COPD is de afkorting van Chronic Obstructive Pulmonary Disease, chronisch obstructieve longziekte.
Gevaar hypercapnie
Hypercapnie leidt of kan leiden tot
hoofdpijn
verhoging van de bloeddruk
hartkloppingen
spiertrillingen, (tremor en myoclonus)
verwardheid
apathie, sufheid
insulten
bewustzijnsdalingen
kan tot uiteindelijk coma of dood leiden.
Bij hersenletsel patiënten met hypercapnie zie je verminderde motorische vaardigheden, depressie en geheugenstoornissen en zenuwpijnen met stukken gevoelloze plekken op de huid of juist kriebelende stukken alsof er mieren over de huid lopen (neuropathie met paresthesie).
Behandeling nachtelijke ademhalingsstilstand en stijging koolzuurgas
Een diagnose CSAS met hypercapnie moet in een ziekenhuis gesteld worden. De huisarts kan naar een longarts verwijzen die in de regel naar een Centrum voor Thuisbeademing verwijst. Daarvan zijn er vier in Nederland: Groningen, Maastricht, Rotterdam en Utrecht.
In het vooronderzoek kan al een nachtelijke thuismeting gedaan worden, een slaapregistratie waarvan vaak ook een TOSCA of Sentecmeting deel uit maakt. Een TOSCA /Sentec meting maakt gebruik van een sensor die op het voorhoofd geplakt wordt en in de nacht de koolzuurgassen door de huid meet (transcutaan). Aan de hand van die thuismetingen wordt als dan niet besloten iemand op te nemen in een Centrum voor Thuisbeademing.
Als een diagnose Centrale Slaapapneu /CSAS met nachtelijke ademhalingsstilstand en stijging van het koolzuurgas (hypercapnie) wordt gesteld, wordt de patiënt ingesteld op een BiPAP of Bilevel/Biphase machine.
Daarbij wordt geademd middels een neuskap met gesloten mond en worden zowel de inademing als de uitademing gereguleerd. Als de patiënt goed is ingesteld kan hij of zij leren omgaan met de machine en kan daarna thuis beademd worden gedurende de nacht.
BiPAP :‘Bi’ staat voor Bi-level, omdat u bij het ademhalen op twee niveaus geholpen wordt bij het inademen en bij het uitademen.− ‘PAP’ staat voor Positive Airway Pressure. Dit betekent dat er altijd een positieve druk in de luchtwegen is, waardoor de lucht beter door de luchtwegen stroomt en de longen voldoende verse lucht krijgen.
Een BiPAPmachine:
Invloed van licht op de slaap
De nucleus suprachiasmaticus, gelegen boven het chiasma opticum, reguleert slaap door middel van lichtinval. Bij normale lichtintensiteit wordt er via deze hersenkern minder melatonine (slaaphormoon) afgegeven en wordt slaap geremd. Vandaar dat ons slaap-waakritme gepaard gaat met een dag-nachtritme. Als deze externe stimulus wegvalt wordt het normale slaappatroon ontregeld.
Ook het heldere licht van beeldschermen, (televisies, computers, tablets en telefoons) en LED-lampen kunnen de slaap verstoren omdat zij het zonlicht nabootsen waardoor er geen melatonine wordt aangemaakt.
Als iemand s’avonds nog naar een beeldscherm kijkt of led lampen gebruikt in huis is het aan te raden om een blauw licht filter app te installeren op het scherm of een blauw licht coating te nemen op het brillenglas of een speciale overzetbril aan te schaffen met blueblocker /blauwlichtfiler. Zie de pagina blauw licht gevaar.
Een banaan tegen slapeloosheid
Kan je af en toe niet goed slapen? Eet dan eens een banaan. Want, volgens gezondheidsdeskundigen is een banaan eten net zo effectief als een beker melk. Dat komt doordat het stofje tryptofaan in bananen in je lichaam serotonine aanmaakt. Hierdoor word je kalm en het bevordert je slaap.
Kenmerken NAH (niet-aangeboren hersenletsel) De gevolgen van een beroerte, ongeluk of misschien een hersenoperatie kunnen je leven veranderen. Je hebt hersenletsel en alles wordt anders. De kenmerken van NAH verschillen per persoon en lopen uiteen. Over één ding is bijna iedereen het eens. Het leven is anders: niet alleen voor jou, maar ook voor de mensen om je heen. Je komt thuis en je loopt tegen alledaagse dingen aan. Weer aan het werk gaan of studeren lukt vaak niet meer. Wat zijn de exacte kenmerken van NAH (niet-aangeboren hersenletsel) en hoe ga je hiermee om?
Veel voorkomende kenmerken van hersenletsel Hersenletsel heeft veel uiteenlopende kenmerken. Soms heb je de kenmerken, maar heb je geen hersenletsel of andersom. De veel voorkomende klachten of signalen zijn: stemmingswisselingen, snel boos worden, geheugenproblemen, moeite met communiceren of begrijpen van taal, vaak somber of moe.
Hoe kan niet-aangeboren hersenletsel ontstaan? Niet-aangeboren hersenletsel kan op verschillende manieren ontstaan. Het komt voor dat mensen na een beroerte, hersenbloeding, ongeluk of hersenoperatie schade aan de hersenen oplopen. Dit noemen wij hersenletsel. De hersenen hebben een dermate ‘klap’ ontvangen of zuurstoftekort gehad, dat de gevolgen aanhoudend zijn. In het algemeen onderscheiden we hersenletsel tussen traumatisch en niet-traumatisch hersenletsel. Bij de eerste vorm duidt het op een ongeluk of een voorwerp wat letsel aan de hersenen veroorzaakt. Bij niet-traumatisch hersenletsel moet je denken aan een lichamelijke oorzaak, bijvoorbeeld een beroerte, hersentumor of epilepsie. De kenmerken en oorzaken lopen dus breed uiteen.
Hersenletsel kan jou ook overkomen Ruim één op de vier Nederlanders krijgt te maken met de gevolgen van hersenletsel en ongeveer 600.000 mensen in Nederland hebben enige vorm van hersenletsel. Hier komen ieder jaar 135.000 mensen bij. 11.000 mensen ervaren ernstige gevolgen.
Kenmerken NAH (niet aangeboren hersenletsel) De kenmerken van NAH, niet-aangeboren hersenletsel, uiten zich in meerdere vormen. In het algemeen onderscheiden we zichtbare en onzichtbare kenmerken/gevolgen. Met name de onzichtbare kenmerken kunnen vaak problemen geven voor de buitenwereld. Want jij hebt hersenletsel, maar de buitenwereld ziet of merkt dat niet.
De zichtbare kenmerken of gevolgen van hersenletsel zijn onder andere:
(Gedeeltelijke) verlamming of uitval van lichaamsdelen
Epilepsie
Onzichtbare kenmerken of gevolgen van NAH zijn onder andere:
/f.jwwb.nl%2Fpublic%2F9%2F5%2F6%2Fhersenletsel%2F2tmr2y%2FSlaapEEG2.jpg)
/f.jwwb.nl%2Fpublic%2F9%2F5%2F6%2Fhersenletsel%2Fkx0hg2%2Fslaaponderzoeksaturatie.jpg)
/f.jwwb.nl%2Fpublic%2F9%2F5%2F6%2Fhersenletsel%2F0il8ce%2FSlapeloosheidhersenletsel.jpg)
/f.jwwb.nl%2Fpublic%2F9%2F5%2F6%2Fhersenletsel%2Fyem92e%2Fbipap.jpg)
